Грипп у ребенка, равно, как и у взрослого, является серьёзным заболеванием, но, как правило, оно часто ошибочно воспринимается в качестве другой острой респираторной инфекции, протекающей в более лёгкой форме. Известный факт, что пандемия гриппа, которая вошла в историю, как «испанка», и поразила четверть человечества, разорённого войной в 1918-1919 годах, убила 20-50 миллионов человек, т.е. больше, чем Вторая мировая война. С тех пор имело место несколько пандемий, из которых, к счастью, ни одна не достигла каких-либо подобных серьёзных масштабов. Каждый год, например, только в США, грипп затрагивает 5-20% населения, более 200000 человек госпитализируются, в среднем, 36000 человек умирают от осложнений заболевания.
В передаче инфекции, особенно, в период эпидемий, играют важную роль дети и подростки. Например, только на т.н. «азиатский» грипп 1957-1958 г.г. пришлось 50% от общего числа инфицированных.
В настоящее время значительная миграция населения, хобби, путешествия и скорость передвижения являются вопросом о межконтинентальном всемирном распространении заболевания в течение нескольких часов! В какой степени сегодня уязвимы дети?
Клиническая картина
Вирус может быть обнаружен в носоглотке ещё за день до того, как проявляются симптомы гриппа у детей, и его высвобождение завершается, как правило, около 5 дня болезни, у детей этот период длится дольше.
У детей симптомы, в первую очередь, определяются воспалением слизистой оболочки трахеи и гортани, десквамацией мерцательного эпителия с потерей ресничек. Заболевание, обычно, начинается внезапно, от полного здоровья. Симптомы гриппа у ребенка представлены повышением температуры выше 39°C с сильной головной болью, артралгией, миалгией, болью в горле, заложенностью носа.
Раздражающий сухой кашель, как правило, сопровождается болью за грудиной. Лихорадка длится от 2 до 4 дней, затем падает, повышенная утомляемость и кашель, обычно, сохраняется дольше, примерно, от 1 до 2 недель.
У детей до 6 месяцев может возникнуть расстройство желудочно-кишечного тракта с тошнотой, рвотой, диареей. Менее частые респираторные симптомы проявляются в виде конъюнктивита, отита, бронхита или шейного лимфаденита.
Тяжёлыми формы поражения имеют характер бронхиолита или пневмонии. Подострая форма у восприимчивых людей может привести к быстрой смерти под картиной, напоминающей молниеносный сепсис.
Более тяжёлые и частые осложнения гриппа наблюдаются у детей до 2-летнего возраста.
Осложнения гриппа
Осложнения гриппа, в первую очередь, связаны с прямым действием вируса, вторичной бактериальной суперинфекции или метаболитов, образующихся в результате воспаления. Чаще всего, поражаются дыхательные пути.
Бронхиты с лёгким ходом наблюдаются у 10-30% заболевших детей и взрослых, обострения хронического бронхита – чаще всего у взрослых людей с муковисцидозом.
Пневмония является важным фактором заболеваемости и смертности в большинстве случаев вспышек заболевания у пожилых и уязвимых слоёв населения, а также у детей младше 4 лет.
Первичная пневмония встречаются редко, но характерны более серьёзным курсом, редко встречается у детей. Проявление происходит вскоре после начала болезни. Курс заболевания драматичен, с тяжёлой одышкой и дыхательной недостаточностью, часто требующей респираторной поддержки. Прогноз является неопределённым, в сочетании с ограниченными возможностями лечения.
Вторичная бактериальная пневмония, бронхопневмония отражается в конце первой недели болезни, и чаще всего вызывается пневмококком. Как правило, затрагивает целые сегменты и доли, часто – нижние части. В дополнение к пневмококку в этиологии участвует гемофильная инфекция и золотистый стафилококк, вызывающие серьёзные осложнения в виде образования абсцесса в лёгочной ткани.
У детей частыми осложнениями являются катаральные вирусные и бактериальные гнойные отиты. Сердечно-сосудистые заболевания могут привести к летальному исходу у детей раннего возраста с врождёнными дефектами или у больных с поражением митрального клапана дефекта. Аномалии на электрокардиограмме могут быть первым признаком инфаркта, хотя симптоматические миокардиты и перикардиты являются редкими.
У детей чаще, чем у взрослых, доходит к миозитам, преимущественно, в связи с вирусом гриппа В, чем А. Поражаются, как правило, крупные мышцы ног и спины с нарушениями походки.
Рамбдомиолиз может быть драматическим осложнением, особенно, среди молодых людей, которые стремятся подавить симптомы путём интенсивных упражнений в тренажёрном зале. Лабораторные исследования показывает миоглобинурия, а также значительное повышение активности креатина. При гриппе В неоднократно описывается картина токсического шока, характерная, примерно, 40% смертностью.
Редким, но типичным осложнением, которое бывает связано с гриппом типа В и, особенно, введения ацетилсалициловой кислоты, является синдром Рейе. Затрагивает детей от 5 до 14 лет. Признаки представлены отёком головного мозга, сопровождающимся головокружением, беспокойством или судорогами. Нахождение в спинномозговой жидкости может быть отрицательным. Типичные результаты лабораторных исследований показывают повышенные уровни трансаминаз и высокие показатели аммиака.
Наиболее распространёнными неврологическими осложнениями гриппа являются лихорадочные конвульсии. Во время эпидемии гриппа почти 50% из них вызваны вирусами гриппа, находятся под угрозой, в особенности, дети с неврологическими или нервно-мышечными поражениями. Неврологические осложнения могут иметь характер токсоинфекционной энцефалопатии, менингоэнцефалита, серозного менингита, энцефаломиелита или синдрома Гийена-Барре.
Диагностика
Диагностика гриппа, как правило, основана на типичной клинической картине и эпидемиологической ситуации. Эпидемиологические данные могут быть дополнены экспертизой выделений из носоглотки. Кроме методов экспрессии с помощью иммуноферментного анализа используется выделение вируса в культуре клеток. Мониторинг заболеваемости гриппом, в том числе, других респираторных агентов, позволяет дальнейшее осуществление противоэпидемических мер. Результаты мониторинга являются частью базы данных ВОЗ.
Лечение
Болезнь требует, прежде всего, постельного режима. Грипп у детей лечение предполагает симптоматическое. Антибиотики показаны только при бактериальных осложнениях.
Старшие поколения противовирусных препаратов, трициклических аминов, Амантадин и Римантадин блокируют канал M2 вируса гриппа, препятствуют высвобождению вируса в клетке и его репликации. Их широкому использованию, однако, препятствует ряд побочных реакций с тенденцией создания сопротивления. Сейчас эти лекарства, преимущественно, используются в качестве антипаркинсоновых препаратов.
Новое поколение антивирусных препаратов представлено ингибиторами нейраминидазы Занамивиром и Озельтамивиром. Хотя в наших условиях они не используются регулярно, но представляют собой потенциальный вариант для лечения тяжёлых форм заболевания, в том числе, у детей с высоким риском заражения, начиная в возраста 1 года. Принцип их действия основан на блокировании нейраминидазы, высвобождения вирусных частиц, таким образом, препятствии распространения вируса к другим клеткам.
Размножение вируса происходит в поверхностном эпителии дыхательных путей в течение первых 2-3 дней болезни. Поэтому, для вопроса, как лечить грипп у детей и эффективности лечения крайне важно своевременное введение терапии, в течение этого периода.
Эти препараты сокращают продолжительность симптомов, однако, их приём не обходится без осложнений, особенно, у уязвимых детей. Кроме того, они также снижают частоту возникновения вторичных осложнений. Новое поколение антивирусных препаратов может быть использовано в определённых случаях не только для лечения, но и для профилактики.
Занамивир вводится путём ингаляции, блокирует нейраминидазу в месте самого сильного действия вируса гриппа. Препарат может использован от 2-летнего возраста.
Осельтамивир – пероральный препарат в форме таблеток или суспензий, его можно назначать детям от 1 года.
В нашей стране, однако, эти препараты предназначены только для людей из группы риска, но они представляют собой потенциальную возможность применения, в частности, в случае пандемии гриппа.
Терапией этими препаратами не следует злоупотреблять ввиду литературных данных о развитии устойчивости к Озельтамивиру и психотических расстройствах, описанных у детей после введения лекарства.
Меры по борьбе с эпидемией, казалось бы, банальные, но, притом, важные и часто пренебрежённые. Они, в основном, включают соблюдение основных правил личной гигиены, частое мытьё рук, прикрытие рта при кашле и чихании. В дошкольных и школьных учреждениях должна проводиться дезинфекция поверхности предметов, к которым могут прилипать вирусы и, впоследствии, распространяться.
Возможности профилактики гриппа
Система мониторинга не только в нашей стране, но и на международном уровне – базой данных ВОЗ (FluNet) и европейской базой данных (European Influenza Surveillance Scheme) – анализирует заболеваемость гриппом. Исходя из ситуации прошлого года, в марте ВОЗ должна принять решение о составе вакцины на предстоящий сезон, в особенности, для северного и южного полушария. Каждая вакцина включает в себя стандартные 15 микрограммов гемагглютинина 2-х подтипов вируса гриппа А и 1-го подтипа B.
Вакцинация проводится ежегодно перед сезоном заболевания, то есть, с сентября по ноябрь, в срок, объявленный Главным гигиенистом. Иммунитет после вакцинации обнаруживается, примерно, через 2 недели.
Первые вакцины были цельновирионными, приготовленными на яичных протеинах и довольно реактогенными. В 60-х годах стали выпускать более легко переносимые вакцины, содержащие химически расщеплённые фрагменты вируса (расщеплённые вакцины), а позже – субъединичные вакцины, содержащие только очищенный гемагглютинин.
Инактивированные вакцины для парентерального введения также используются для вакцинации по всей Европе. После их введения достигается производство весьма специфических антител в достаточной концентрации, они хорошо переносимы.
Расщеплённые вакцинные препараты представлены препаратами Fluarix, Begrivac и Vaxigrip, субъединичные – препаратами Influvac или Inflexal. Fluad – это субъединичная вакцина, которая, благодаря своей толерантности и свойствам, может вводиться пожилым людям старше 65 лет.
Живая ослабленная вакцина содержит поверхностные антигены вируса, пассированного при 25°С. Она стимулирует врождённый иммунитет не только образованием антител IgG, но и слизистых IgA и цитотоксических Т-лимфоцитов. Тем не менее, ввиду реактогенности не подходит для пожилых людей, вакцина используется, в особенности, в США для взрослого населения. Она не должно вводиться людям в тесном контакте с иммунодефицитом. Вакцина также используется интраназально (Flu Mist).
Непарентеральная инактивированная вакцина вводится интраназально. Как следствие, создаются, как гуморальные, так и слизистые IgA антитела, которые предотвращают размножение вируса. Это снижает риск аппликации живого вируса и его реактогенность. Другой возможностью является эпидермальное применение.
Векторная (рекомбинантная) вакцина использует свойства миграции вируса путём введения гена в другой живой, но дефектный вектор (например, аденовирус).
Универсальная вакцина против белка М также является векторной вакциной. Учитывая широкий отклик антител, она имеет важное значение с точки зрения стратегии, например, при вспышке пандемии гриппа.
ДНК-вакцины используют плазмиды с геном, обеспечивающие экспрессию антигенов после вакцинации против гриппа на поверхности клетки. Таким образом, происходит индукция клеточного и гуморального иммунитета. Преимуществом является наличие, короткое время подготовки и быстрая протекция.
Новинкой в мире прививок является гелевая вакцина с использованием экстракта алоэ вера. Недостатком ингаляционной и слизистой аппликации является неточность дозировки активного вещества и, таким образом, стандартизация протекции вакцины.
Большая часть вышеупомянутых вакцин используется в настоящее время только экспериментально. В Европе, за исключением России, обычно, используется только инактивированная вакцина. После вакцинации нею было однозначно продемонстрировано значительное снижение осложнений у привитых детей.
Заключение
Грипп является серьёзным заболеванием, затрагивающим не только пожилых людей и уязвимые группы взрослого населения, но также младшие возрастные группы и большое количество детей с хроническими заболеваниями. Учитывая ограниченные возможности лечения и изменчивость вируса, лучшей защитой является вакцинация. Эта мера не только снижает частоту заболевания, но также уменьшает возникновение и тяжесть осложнений у людей, подвержённых риску, в том числе, возможность летального исхода.
