Столбняк

Но бывают такие случаи, что совсем незначительное происшествие, например, такое, как ранка на ступне во время утренней пробежки, о которой давно забыли, вызывает через несколько недель мучительную смерть от удушья и страшных судорог, от которых ломаются кости и рвутся мышцы. Расскажем о таком заболевании, которое может прервать всю успешную карьеру совершенно внезапно и быстро.

Познакомьтесь: это столбняк. Эта инфекция напоминает противопехотную мину: он опасен, только когда человек сам «пригласил его в гости».

Столбняк, или случайное орудие пытки. Определение

Столбняк, или тетанус (tetanus) – это острое заболевание, оно относится к инфекционным болезням, но имеет токсическую природу. Это отравление ядом столбнячной палочки, безвредного в природе микроорганизма, который поражает нервную систему, нарушает нервно – мышечную передачу и приводит к тоническим судорогам скелетной мускулатуры.

Этиология

Микробиология, наука, воодушевлявшая научную молодежь в середине XIX века так же, как и сто лет спустя космонавтика и ядерная физика, к концу столетия добилась невиданных открытий. Так, в 1883 году русский хирург Монастырский открыл интересного микроба, находящегося в раневом отделяемом. А шесть лет спустя первооткрыватель бактерий чумы, японец Китазато выделил палочку – виновника заболевания в чистой культуре, а через год получил чистый столбнячный токсин.

Они не могут размножаться в присутствии кислорода, и всячески прячутся от него, образуя споры. Возбудители столбняка со спорой на конце напоминают спички с большой головкой, или барабанные палочки. Возбудитель столбняка в виде вегетативной формы быстро гибнет, но споры очень устойчивы ко всем дезинфицирующим средствам, кипячению, высушиванию и заморозке: быстрее всего убивает их открытое пламя. Микробиология получила убедительные данные, согласно которым во влажной почве палочка сохраняется более 100 лет.

Столбняк – результат выделяемого токсина: бактерии продуцируют их в глубине раны. Этот токсин уступает по своей «убойной» силе только ботулотоксину, но по мучительности жертвы и изощренности прочно занимает первое место. Например, один миллилитр токсина, полученного из культуры, может убить 40 взрослых и здоровых мужчин, каждый весом в 100 килограммов.

Тетанотоксин (тетаноспазмин) чрезвычайно сильный нейротоксин. Его задача – не допускать к мотонейронам тормозные медиаторы нервной системы. Он постоянно «нажимает на газ», уничтожив тормозную педаль, поэтому мотонейроны растормаживаются, и начинают постоянно посылать к мышце сигналы к сокращению. Мышца впадает в состояние одеревеневшего сокращения. Это именно так: токсин необратимо блокирует синапсы, и они могут только «отрасти заново». Кроме тетаноспазмина, палочка выделяет еще гемолизин, разрушающий кровь.

В природе палочка мирно существует в глубине почвы, в лошадином навозе, поскольку она находит приемлемые условия существования в глубине кишечника жвачных животных, где мало кислорода.

Эпидемиология

Эпидемиология тетануса отличается от многих болезней: столбняк – это не болезнь. Любая инфекционная болезнь подразумевает взаимодействие возбудителя и организма человека. А при столбняке:

• заболевший абсолютно неопасен для окружающих, поэтому никакой дезинфекции не проводят, очага – то нет,
• никакого иммунитета после болезни не возникает, и столбняком переболевший может заболевать многократно, до «первого» летального исхода,
• токсин, который поражает нервную систему, производится столбнячными палочками в таком малом количестве, что не успевает развиться наработка антител. Иммунная система просто не видит этого «легкого убийцу».

Столбняк распространен везде, но там, где жарче, выше влажность и хуже заживают раны (в тропиках), люди болеют чаще. В почве там больше возбудителя.

При самых неблагоприятных условиях, в странах с антисанитарными условиями, случается 1 случай заболевания на 2000 человек в год. В прошлом, так как тетанус является раневой инфекцией, война с участием кавалерии и штыковой бой, когда «смешались в кучу кони, люди» давала гораздо более высокую заболеваемость.

Статистика утверждает, что в развитых странах, в связи с вакцинацией, частота распространения заболевания ниже в 100 раз. Дело в том, что в странах Африки 75% приходится на новорожденных, при обработке пуповины грязными инструментами, или просто охотничьим ножом. Этот тип столбняка так и назван – «пупочный».

Военная эпидемиология имеет дело с большими, рваными и глубокими ранами, которые являются входными воротами для бактерий. В быту входными воротами инфекции являются уколы, ссадины, раны при работе в саду и на животноводческих фермах, особенно глубокие, например, при наступлении на торчащий гвоздик.

Что интересно, употребление обсемененных столбнячной палочкой продуктов совершенно безопасно. Более того, даже проглатывание чистого токсина, способного убить десятки человек, даже на младенца окажет такое же действие, как чистая вода. Токсин опасен, только попав в кровь, а желудочным соком он разрушается.

Патогенез

Патогенез – это развитие заболевания в организме. Патогенез столбняка интересен, по сути, только одним: условиями выработки и механизмом действия экзотоксина, о котором было описано выше. Постараемся представить патогенез тетануса поэтапно:

• на теле человека образуется рана, которая должна быть глубокой, чтобы в глубине не было доступа кислорода. Идеальный вариант – колотые, загрязненные раны,

• начинается прорастание спор бактерии в вегетативные формы,
• начинается продукция экзотоксина. Интересно, что токсинообразование – неотъемлемая часть жизнедеятельности бактерии, и он образуется также в почве. Там роль его пока невыяснена,
• токсин разносится всеми возможными способами по организму (гематогенно – с током крови, лимфогенно – с током лимфы, периневрально – по оболочкам нервов). Местом его приложения является только нервная ткань. Патогенез заболевания таков, что никакая другая ткань не страдает,
• токсин накапливается в синапсах между вставочными нейронами спинного и головного мозга и мотонейронами. Проще говоря, если сравнивать с техникой, то токсин «вырубает» релейные станции, накоротко замыкая потребителя и электростанцию. В результате от избытка мощности сгорает вся проводка,
• поскольку мотонейроны полностью лишены тормозных импульсов, и они находятся в состоянии повышенной судорожной готовности, то малейший раздражитель – свет, звук, прикосновение простыни, дуновение ветерка, появление запаха приводит к стойким и болезненным судорогам, вначале отдельных групп мышц, а затем и всего организма,
• длительное тоническое напряжение мускулов, и работа, произведенная ими, переходит в тепло. Поэтому развивается гипертермия, которую не нужно путать с лихорадкой. Энергозатраты мышц настолько велики, что возникает метаболический ацидоз (закисление крови) продуктами деятельности мышечной ткани – молочной кислотой,
• состояние усугубляется судорогами дыхательной мускулатуры и недостатком дыхания, которое обычно компенсирует ацидоз,
• в том случае, если пациент не погибнет от удушья, он может погибнуть от паралича сердца и рефлекторной остановки дыхания, так как вставочные нейроны и в вегетативных структурах.

Может создаться впечатление, что эта болезнь, безусловно, смертельна, но это не так: обычно погибают наиболее мускулистые, сильные люди, у которых сила тонических сокращений ломает кости. Обычно смертность составляет 25%, даже при условиях экстренной госпитализации и своевременного начала лечения.

Это делает тетанус третьим по смертности заболеванием, после легочной чумы и бешенства. У новорожденных летальность достигает 95% и выше.

Клиника

Как и все инфекционные и токсические заболевания, столбняк начинается с инкубационного периода, во время которого прорастают споры и начинают продукцию токсина. В среднем, период продолжается от 1 до 20 дней. Чем короче этот период, тем серьезнее прогноз. Обычно самый короткий инкубационный период при ранах головы и шеи.

Начало заболевания острое. Среди полного благополучия возникает тризм – первыми реагируют жевательные мышцы: трудно открыть рот.

Далее в процесс вовлекаются мимические мышцы: появляется «сардоническая улыбка», вследствие спазма лицевых мышц. При этом углы рта опущены, челюсти сжаты, а брови и нос приподняты. В целом эта гримаса носит зловещий характер, но интерпретируется как «смех утраты».

Далее возникают нарушения глотания вследствие спазма мышц глотки. Следует сказать, что работа внутренних органов, гладкой мускулатуры брюшной полости не нарушается. Также при столбняке полностью сохраняется сознание, что увеличивает мучения.

Поражение постепенно спускается вниз, на туловище и конечности. У человека разгибатели сильнее, чем сгибатели, поэтому голова откинута назад, позвоночник выгибается дугой, грудью вперед, конечности выпрямляются. Затем поражается диафрагма и дыхательные мышцы.

Очень тяжело протекает опистотонус – постоянная судорога всего, чего только можно. От малейшего раздражителя возникает судорога, с резким подъемом температуры, удушьем, потливостью, слюнотечением и тахикардией.

Очень сложно отправлять естественные надобности вследствие спазма мышц промежности. Любая попытка сделать это между приступами, или поставить катетер, приводит к новому припадку.

У заболевания выделяют три степени тяжести. Так, при тяжелой форме температура резко повышена, через несколько минут повторяются приступы, которые длятся до 2-3 минут, с падением давления, присоединения пневмонии и других осложнений. Несмотря на своевременную помощь, период тяжелых нарушений может длиться до месяца. Такие признаки заболевания, как судороги, длятся до 3 недель, но повышенный мышечный тонус сохраняется еще около недели (ведь токсин необратимо блокировал рецепторы, должны вырасти новые).

Осложнения

Столбняк – такая болезнь, осложнения от которой очень серьезные. Одно их перечисление может привести в ужас любого врача – реаниматолога:

• токсический миокардит, который развивается на поздних сроках заболевания,
• гиповентиляция провоцирует развитие вторичной пневмонии, часто с госпитальной флорой,
• длительная неподвижность больного вызывает появление пролежней при недостаточном уходе,
• при наличии обширных ран на фоне судорог возникают кровотечения,
• судороги приводят к переломам костей, позвонков, отрывам и разрывам мышц и сухожилий, в том числе диафрагмы и брюшной стенки с образованием грыж, в том числе ущемленных,
• гипертонус мышц приводит к спастическим контрактурам,
• может развиться инфаркт миокарда, вторичный сепсис, венозный тромбоз и эмболия легочной артерии, а также отек легких,
• в восстановительном периоде заболевания возникает длительная астенизация, временные параличи черепно-мозговых нервов, возможна стойкая утрата трудоспособности.

Диагностика

Диагностика заболевания основана на анамнезе и клинической картине. Токсина в крови так мало, что его невозможно найти. Если обнаружены антитоксические антитела, то это может говорить о том, что человека когда – то прививали. Очень важным является расспрос: наличие раны, сроки, укладывающиеся в инкубацию, подергивания мышц. Диагностическая триада – это тризм, сардоническая улыбка и нарушения глотания.

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с бешенством, отравлением стрихнином, гипофункцией паращитовидных желез, менингитами, эпилепсией, истерическими припадками.

Лечение

Пациент всегда госпитализируется, такое лечение в больнице занимает до 3 месяцев. Он должен находиться в отдельной тихой и затемненной палате, даже в реанимации, с круглосуточным наблюдением. Большая проблема – питание, так как вследствие напряжения мышц затруднена постановка зонда и капельниц.

Многие думают, что введение противостолбнячной сыворотки снимает все вопросы, но это только в первые часы после травмы. Фиксированный в нервной системе токсин вывести невозможно, так как сыворотка работает только в крови, но все равно ее вводят.

Принципы лечения тяжелого столбняка сводятся к следующему:

• назначение миорелаксантов для временного паралича мышц (ардуан, тубокурарин),
• перевод больного на длительную ИВЛ (до месяца), с плановой трахеостомией,
• антибактериальная терапия для профилактики пневмонии и сепсиса,
• высококалорийное парентеральное питание (вследствие потерь энергии на мышечное сокращение),
• хирургическая обработка раны (при необходимости),
• коррекция кислотно-основного состояния, борьба с метаболическими расстройствами,
• уход, обработка тела, профилактика пролежней (противопролежневые матрасы, массаж).

Лечение легких форм проводится на спонтанном дыхании. Вводят нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, антигистаминные средства, что уменьшает проявления судорожного синдрома.

Профилактика

Целью профилактики заболевания является прививка, которая заставляет нарабатывать антитоксические антитела. Поэтому при попадании бактерии в рану, эти антитела связывают токсин, пока он не попал в нервные центры. Прививка происходит анатоксином или АКДС три раза с интервалом в 5 лет у детей.

Антитоксический иммунитет сохраняется, но напряженность его с годами падает. Поскольку неизвестно, насколько выражен иммунитет, то в случае травмы вводят противостолбнячную сыворотку, или иммуноглобулин (готовые чужие антитела). Желательно, кроме пассивной иммунизации, провести повторную активную иммунизацию.

Своевременная профилактика, в том числе экстренная, на 100% защищает от заболевания. В том же случае, если ее не проводить, то может развиться заболевание.

В заключение хочется отметить, что тетанус – коварное заболевание. Он может возникнуть даже через месяц после ранения, когда сама рана затянулась. Поэтому очень важно сразу обработать рану. Даже такое дешевое средство, как перекись водорода, введенное из шприца под напором в глубину раны, позволит выиграть время для проведения иммунизации, поскольку она, распадаясь, выделяет кислород, губительный для столбнячной палочки.