Сибирская язва (антракс)

Если с первым, официальным названием все понятно (язва из Сибири), то все остальные упорно вращаются возле угля: антракс – он же антрацит, один из сортов угля, карбункул – он же карбон. При чем тут уголь? Да просто кожная форма сибирской язвы и ее проявления этой болезни внешне действительно похожи на уголь. Только вначале не докрасна раскаленный уголек, за счет воспаления и покраснения, а затем – на потухший, когда появляется черный струп, похожий на сгоревшую корку в окружении кожи красного цвета. Отсюда и поэтические сравнения с «небесным» и «священным» огнем. Расскажем об этой особо опасной болезни подробнее: ведь она, несмотря на кажущееся благополучие, может вернуться в любое время.

Определение

Сибирская язва – особо опасное инфекционное заболевание из группы антропозоонозов, поражающее человека и животных. Болезнь протекает с серозно-геморрагическим воспалением кожи, лимфоузлов и внутренних органов, обладает клиническим полиморфизмом и высокой летальностью.

Это наиболее короткое определение. Можно добавить, что болезнь заразна, но только при контакте с животными или их «продукцией». При захоронении трупов, умерших от «сибирки», их нужно тщательно заворачивать в пленку, а на дно гроба насыпать толстый слой хлорной извести, чтобы споры не попали в почву.

Из истории

Неизвестно, кто оставил первое описание заболевания, этот «мор» известен с древнейших времен. Зато известно, что еще в античное время знали о клинике и последствиях. Подробно описана «сибирка» незадолго до Великой французской революции, а в Российской империи название «сибирская язва» привилась с легкой руки С. Андреевского, который описал в одноименном сочинении большую эпидемию, которая свирепствовала на Южном Урале в последней четверти XVIII века.

Будучи «в командировке», он самоотверженно вскрыл несколько сотен трупов животных и людей, и, для того, чтобы доказать инфекционную природу заболевания, поставил опыт самозаражения, привив себе содержание язвы больного. Тогда не было никакого понятия об этиологии заболевания, но уже широко были известны опыты Дженнера по прививанию коровьей оспы. Скажем сразу, что он не погиб, а еще немало послужил отечеству: был основателем и первым директором медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, а затем, после наполеоновского нашествия, дослужился до чина астраханского губернатора, и немаловажную роль сыграла знаменитая болезнь.

Сибирская язва интересна еще и тем, что его возбудитель был первым из всех болезнетворных микробов, которые открыли ученые: это случилось в 1850 году. Это, отчасти, произошло оттого, что возбудитель совсем не прятался, как, например, палочка Коха (возбудитель туберкулеза), и его сравнительно легко удалось обнаружить. Расскажем о нем подробнее.

Этиология

Заболевание вызывает бацилла сибирской язвы. Это очень крупная палочка (конечно, по масштабам микромира), может достигать в длину до 0,01 мм. Ее концы не «замылены», а резко обрублены.

Под микроскопом они видны цепочкой, и неподвижны, в отличие от многих других микробов. Они способны образовывать споры и капсулы. Палочка неприхотлива, и в лаборатории «ест, что дают», и обладает биохимической активностью. Расщепляет белки, жиры, углеводы. Эти особенности этиологии возбудителя и позволяют ей очень быстро образовывать язвы. Палочка является факультативным анаэробом.

Весь вред этой бациллы заключается в способности выделить сильный экзотоксин, а капсула является источником капсульного антигена. Токсин вызывает сильнейшее воспаление, отеки, в том числе отек легких, выраженные нарушения иммунитета, обладает цитотоксическим действием. Этиология токсинообразования была изучена еще в конце XIX века.

Эпидемиология

Эпидемиология «сибирки» такова, что от человека заразиться почти невозможно, но при этом человек, заразившийся от животного, может заразить здоровое животное. Этот феномен называется «эпидемическим тупиком». Именно это и спасло от пандемий инфекции среди людей, но эпидемии среди животных (эпизоотии) выкашивали целые страны.

Источником болезни является крупный и мелкий рогатый скот, свиньи и верблюды. Пути заражения следующие:

• уход ха больным животным, через заразный инвентарь (контактный путь),
• убой скота и обработка мяса,
• работа со шкурами, шерстью, щетиной и другими продуктами. Болезнь «тряпичников», которые побирались на свалках, выискивая тряпье, загрязненное навозом, была распространена в России,
• вдыхание инфицированной шерстяной пыли и костной муки (аэрогенный путь),
• через употребление мяса и молока больных животных (алиментарный путь).

Отсюда обилие форм заболевания: возникают кишечные, кожные, легочные формы и другие разновидности заболевания.

Эпидемиология циркуляции бацилл в природе обеспечивается поеданием кормов и питьем воды, в которой находятся споры. Больные животные выделяют с фекалиями, мочой и калом возбудителей вновь в почву, и «круг замыкается». В почве возбудители не только «спят», но и прорастают. Кроме того, «помогают» в этом оводы и слепни, которые кусают и больных, и здоровых животных, передавая возбудителей.

Известно, что шкура, шерсть больных животных заразны долгие годы. Большую опасность представляет рытье котлованов, установка ливневой канализации в области забытых скотомогильников.

Важно, что контактным путем заражается всего 20% людей, а при попадании возбудителя в легкие восприимчивость всеобщая, и сибирская язва протекает очень тяжело.

Некоторым утешением является то, что сибирская язва вызывает стойкий, пожизненный иммунитет. Труд переболевших и выздоровевших подмастерьев у кожевников, скорняков, работники на фермах ценился гораздо дороже, во все периоды истории.

Нужно знать, что в России ежегодно заболевает около 40 человек, преимущественно на Северном Кавказе. Заболеванию характерна летнее – осенняя сезонность, чаще болеет мужское сельское население.

Патогенез

Краткое изложение патогенеза всегда воспринимается лучше, чем сплошной текст. Итак, контактный путь:

• возбудитель проникает через поврежденную кожу и микротрещины рук,
• спустя часы (!) начинается первичное размножение бацилл внутри кожи,
• микробы синтезируют капсулу, и начинают продукцию токсина. С этого начинается клиника,
• развивается выраженный отек и некротизация на месте входных ворот. Появляется очаг серозно – геморрагического воспаления – карбункул с зоной центрального некроза,
• лимфогенно бациллы попадают в регионарные лимфоузлы, с развитием лимфаденита. Обычно на этом путь возбудителей заканчивается.

Патогенез легочной формы:

• споры попадают в слизь,
• из трахеобронхиальной слизи их фагоцитируют макрофаги,
• споры ими заносятся в лимфоузлы средостения и бронхов, где бурно растут,
• возникает некроз лимфоузлов легких и средостения с развитием геморрагического медиастинита,
• бактерии попадают в кровь с развитием вторичной пневмонии или развития сибиреязвенного сепсиса.

Сходным образом протекает патогенез при кишечной форме, только поражаются мезентериальные узлы тонкого кишечника. Из них микробы так же могут выходить в кровь, что делает возможным септическую форму болезни.

Клиника и клиническая классификация

Клиника заболевания хорошо изучена, благодаря четкой картине. Существуют локальная разновидность, или кожная форма сибирской язвы, и генерализованные формы. При этом возбудитель попадает в кровь. К ним относятся кишечная и легочная форма сибирской язвы. Обе эти формы могут осложниться сибиреязвенным сепсисом, поэтому существует третья разновидность генерализованной формы – септическая.

Инкубационный период короткий, и в большинстве случаев не превышает недели. Самый короткий период длится всего несколько часов, но обычно, перед развитием клиники проходит 2-3 дня.

Кожная форма

Именно вследствие этой ярко протекающей формы сибирская язва и получила свое название. В свою очередь, кожную форму подразделяют на:

• карбункулезную (классическую),
• эдематозную, или отечную,
• буллезную, или пузырную,
• эризипелоидную форму, напоминающую свиную рожу. (Под свиной рожей имеется в виду рожистое воспаление свиней).

Карбункулезная разновидность

Для простоты изложения прибегнем вновь к тезисному изложению событий, поскольку это позволяет последовательно изложить события во времени. Клиника этой формы выглядит так:

• вначале происходит внедрение возбудителей в кожу,
• во время инкубационного периода происходит их размножение,
• клиника начинается с появления красного пятна, всего в несколько миллиметров, которое не беспокоит,
• пятно превращается в бугорок (папулу), приподнимается над кожей, и приобретает медный и багровый оттенок. В это время больного беспокоит зуд и небольшое жжение,
• папула превращается в пузырек, который наполнен серозным (прозрачным) содержимым. Пузырек называют везикулой. Этот процесс происходит за 3 – 4 часа,
• содержимое темнеет, окрашиваясь кровью, и приобретает багровый оттенок,
• дальнейшая клиника связана с вскрытием везикулы, иногда вследствие расчесов, иногда – самопроизвольно. Происходит образование язвы,
• язва характеризуется приподнятыми краями, темным дном коричневого оттенка и сукровичным отделяемым,
• вокруг «материнской» язвы возникает «ожерелье» из вторичных везикул, которые повторяют процесс. Этот симптом «ожерелья» патогномоничен для сибирской язвы,
• вследствие этого, одиночная язва и вторичные сливаются, образуя карбункул,
• затем, спустя несколько дней, в центре возникает черная корка некроза, струп. В центре струп совершенно безболезненный. Это второй симптом, патогномоничный для «сибирки»,
• по периферии струпа формируется воспалительный валик, который носит багровый цвет, и возвышается над здоровой кожей. Максимальный размер этого образования – до 10 см,
• вокруг развивается резкий отек, по консистенции похожий на дрожащий студень, особенно в зоне хорошо развитой клетчатки, например, на лице,
• согласно патогенезу, совместно с кожными проявлениями, возникает лимфаденит, и воспаление лимфатических сосудов,
• появляется выраженная общая интоксикация, лихорадка, головная боль. Это происходит с началом клиники. Общие проявления продолжаются неделю, а затем температура быстро нормализуется. Через 2 недели происходит отторжение струпа, заживление язвы с появлением рубца.

Как правило, язва бывает одна, но иногда их число доходит до 36. Но увеличение числа язв, как ни странно, не влияет на тяжесть болезни, а влияет возраст. Чем старше пациент, тем выше летальность.

Другие кожные формы

При эдематозной форме вначале возникает сильный отек, и течение болезни более тяжелое, симптомы интоксикации более выражены. Затем «на ровном месте» сразу возникает некроз, минуя стадию пятна, папулы и везикулы.

Буллезная форма приводит к некрозам, но через образование больших пузырей в местах попадания инфекции. Вскрытие пузырей происходит с обнажением обширных участков дна, которые некротизируются.

Эризипелоидная форма – самая легкая. Возникает множество пузырьков с беловатым содержимым на красной, опухшей коже. При этом никакой боли нет. Затем образуется множество язв, которые быстро заживают.

Генерализованные формы

Опишем только легочную форму. Начало болезни похоже на грипп. Затем присоединяется одышка, тахикардия. Резко поднимается температура: до 39—41 °С и выше, с бурными ознобами и ухудшением состояния. Появляется боль в груди, с обильной кровавой мокротой, которая сворачиваясь, напоминает «малиновое желе». Пациенты в полном сознании, гибель наступает через 2-3 дня от острой легочно-сердечной недостаточности, сепсиса и вторичной пневмонии.

Клиника кишечной и септической формы такая же тяжелая, с высокой вероятностью летальных исходов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика не представляет затруднений: она основана на эпиданамнезе, на профессии, связанной с животноводством, клинической картине поражений кожи. Для выделения чистой культуры берут отделяемое с поверхности карбункула.

Значительные трудности представляют генерализованные формы, если они встречаются вне очага. Учитывая быстроту нарастания тяжести, следует начинать эмпирическое лечение до результата исследования гемокультуры.

В настоящее время используется метод ИФА диагностики, а также специфическая кожная проба (вроде Манту). Заболевания, которые схожи с «сибиркой» это другие особо опасные инфекции, а также бактериальные карбункулы.

Дифференциальная диагностика также проводится с плевритами, пневмонией при легочной форме, с перитонитом и кишечной непроходимостью, кровотечением – при кишечной. Диагностика первичной септической формы должна подтверждаться только выделением гемокультуры.

Как заболевание, не передающееся от человека к человеку, и имеющее отношение к животным, а также яркую и характерную клиническую картину, диагностика типичных случаев сибирской язвы не вызывает затруднений.

Лечение

Эпоха антибиотиков навсегда изменила течение «священного огня». Обычный пенициллин и препараты группы цефалоспоринов очень эффективны, а использование специфического иммуноглобулина позволяет избежать осложнений. Лечение кожных форм проводится по принципам гнойной хирургии. Лечение генерализованных форм проводится по принципам терапии инфекционно – токсического шока.

Профилактика

Эффективная профилактика предполагает тесный контакт между врачами и ветеринарными службами. Выявляются группы неблагополучных населенных пунктов, местностей, где проводят мониторинг заболеваемости среди животных, контроль скотомогильников и пастбищ. Специфическая профиликтика предполагает иммунизацию животных, а также плановую вакцинацию лиц определенных профессий, а также комплекс мероприятий в очаге (дезинфекция, наблюдение за контактировавшими лицами).

Можно сказать, человечеству повезло. Факторы, которые позволили быстро обуздать сибирскую язву (гораздо быстрее, чем чуму) – это неспособность заразиться от человека, стойкий иммунитет, характерная картина для большинства клинических случаев, а также необходимость включения в цепочку животного или продуктов его жизнедеятельности или его частей. Вследствие этого и диагностика, и профилактика были разработаны давно, и все ждали только появление эффективного лечения, которое пришло в мир вместе с открытием антибиотиков.

Вместо заключения

В СССР, в 1979 году, в Свердловске, была вспышка заболевания, где погибло около 100 человек. Большинство заболели редкой и тяжелой легочную формой. По одной из версий, из лабораторий военного городка № 19, который входил в секретное объединение «Биопрепарат», и занимался секретными военными разработками, произошла воздушная утечка спор возбудителя, и облако накрыло отдельные кварталы.

У этой статьи не случайно в заголовке стоит слово «укрощение». Возбудители сибирской язвы по совокупности вышеприведенных характеристик оказались очень управляемыми. Поэтому нет никаких гарантий, что, несмотря на запрет Международной конвенции о запрещении бактериологического оружия, сибирская язва не рассматривается как эффективное оружие для определенных экстремистских режимов. Споры можно распылить не только из автомобиля, но и занести в очистные сооружения, и даже прислать в письме, как это и было однажды сделано. Но мы надеемся, что разум восторжествует, и «священный огонь» для человека угаснет навсегда.