Дизентерия

Дизентерия: наша вечно молодая и неприятная спутница

Но есть болезнь, которая относится к неприятным. Ее редко называют смертельной в настоящее время, но в древности она выкашивала целые армии, передаваясь через источники воды. Это дизентерия.

Сегодня мы расскажем о дизентерии, точнее о группе заболеваний, протекающих с преимущественным поражением дистального (дальнего отдела) желудочно-кишечного тракта. Речь идет о колите, или воспалении толстого кишечника.

В античном мире существовали красивые названия болезней: например, сибирскую язву именовали «священным», «персидским» или «небесным» огнем. На долю дизентерии исторические хроники не оставили другого названия, кроме «кровавого поноса».

Определение

Дизентерия (в переводе с греческого – нарушения в кишечнике, расстройство в животе) – инфекционная болезнь, острая кишечная инфекция, при которой поражается преимущественно дистальный отдел желудочного – кишечного тракта, с присоединением общеинфекционной интоксикации.

Это краткое определение, по сути, является патогенетическим, и ничего не говорит о возбудителе, и это не случайно. Дело в том, что у дизентерии есть несколько возбудителей – микроорганизмов, и возбудитель, который является простейшим амёба. Поэтому бактериальный процесс носит название шигеллез, а протозойный – амёбиаз. Эти болезни по течению похожи друг на друга, поэтому в этой статье мы расскажем о том, что такое шигеллез.

Различия амёбного и бактериального процесса

Различие между ними только в том, что амёбиаз чаще встречается в тропическом климате, где составляет 10-15% от всех острых кишечных заболеваний.

Второе отличие амебиаза в том, что амёба «обожает» заползать из кишечника куда угодно (внекишечные формы амёбиаза) Так возникают амебные гепатиты, абсцессы легких и печени, амебная пневмония.

Наконец, третье отличие состоит в том, что лечение амёбиаза проводится специальными препаратами для лечения заболеваний, вызванных простейшими – противопротозойными средствами (ятрен, амбильгар, эметин).

Вернемся к описанию бактериальной дизентерии и поговорим о ее возбудителе.

Этиология

Это бактерии, неподвижные палочки, которые не образуют ни спор, ни капсул. Они образуют как эндотоксин (выделяющийся при разрушении микробов), так и нейротропный экзотоксин. Эндотоксин состоит из «тройного боезапаса»: цитотоксин повреждает мембраны кишечных клеток – энтероцитов, энтеротоксин заставляет секретироваться воду и соли в просвет кишки, вызывая диарею.

Всего для человека патогенны четыре вида шигелл: Григорьева – Шига, Флекснера, Зонне и Бойда. По своим культуральным и биохимическим свойствам они подразделяются на десятки вариантов (более 40 сероваров).

Шигеллез, вызванный разновидностью Григорьева – Шига, протекает очень тяжело. Болезнь даже в наше время, при позднем обращении, может иметь летальный исход. Дело в том, что этот возбудитель имеет наилучшие «боевые качества». К ним относятся:

• адгезия, то есть способность намертво «прилипать» к клеткам кишечника – энтероцитам,
• инвазия, то есть способность проникать внутрь этих клеток,
• образование токсинов,
• способность размножаться внутри клеток.

Таким образом, эта инфекция является «элитным спецназом» в мире кишечных заболеваний. Другие виды возбудителей вызывают не такой тяжелый патологический процесс.

Резистентность

Во внешней среде устойчивость возбудителей высокая. Какой субстрат наиболее опасен? Конечно, пищевые продукты. В сливочном масле бактерии живут до 8 месяцев, в воде сохраняют свою патогенность до 90 дней, а иногда даже размножаются. Главное, чтобы была нужная температура и влажность. Такое «райское» условие для размножения шигеллы находят в молоке. При заражении молоком происходят очень тяжелые случаи: есть описание летальных исходов. Дело в том, что при размножении бактерии «оккупируют» не поверхность, как в твороге или в плотных кондитерских кремах, а занимают полный объем, размножаясь в толще молока. Таким образом, количество токсина выражается не квадратом, а кубом, то есть не единицей площади, а единицей объема. Это утяжеляет состояние пациента.

Кроме того, возбудители прекрасно чувствуют себя в салатах, мясе, рыбе фарше, винегретах, киселях, кашах. В группе возбудителей наиболее высокой живучестью отличается S. Sonne. При воздействии высоких и низких температур, излучения, дезинфицирующих веществ, палочки гибнут очень быстро.

Эпидемиология

Дизентерия – типичный антропоноз, то есть болеют только люди, от зверей эту болезнь подхватить нельзя.

Инфекция передается через пищу, воду, и с помощью контакта в быту. Несмотря на разнообразие путей передачи, механизм остается фекально – оральным, то есть микробы из фекалий должны попасть в рот. Именно водный и пищевой путь передачи повинен во вспышках, как в организованных коллективах (школы, казармы), так и при попадании инфицированных блюд в торговую сеть.

Заболевание проявляется, если человек проглотил не менее 100 «штук» микробов. В окружающую среду возбудители попадают от больных. Усложняет ситуацию наличие хронической формы заболевания, а также некоторое число больных субклиническими формами, которые почти не чувствуют признаков недомогания.

Любопытно, что восприимчивость людей к инфекции неодинаковая. Заболевание сильнее всего проявляется у людей с II группой крови, особенно с отрицательным резус – фактором.

Именно такие люди, работающие в сфере питания и водоснабжения чрезвычайно опасны, их нужно своевременно выявлять, отстранять от работы до полной элиминации возбудителей из организма.

Заболевание оставляет после себя антимикробный иммунитет, но количество антител в крови снижается, и уже через год человек может заболеть вновь.

Классификация

Классификация дизентерии может быть выполнена по различным объединяющим признакам:

• по этиологии: микробная (Григорьева – Шига, Флекснера, Зонне, Бойда, амёбная),
• по тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая),
• по локализации (типичный колит, энтероколит, гастроэнтероколит),
• по течению (острая, хроническая, стертая, субклиническая форма),
• по степени выраженности водно – электролитных нарушений.

Существует много других классификаций, например, по серологическим вариантам, устойчивости к бактериофагу, которые интересны только специалистам – инфекционистам и бактериологам.

Патогенез

Рассмотрим патогенез по отдельным положениям. Следует запомнить, что ведущее звено – это выделение токсинов. Патогенез складывается из двух фаз: фаза токсемии, или выделения токсина, и фаза размножения возбудителей в кишечнике. Рассмотрим подробнее его этапы:

• попавшие в желудок возбудители задерживаются там на несколько часов, часть из них погибает, выделяя эндотоксин, а часть преодолевает кислую среду и попадает в благоприятные условия: в кишечник. Какой отдел для них благоприятен? Тонкая кишка, где существуют кишечные ворсинки,
• шигеллы «прилипают» к клеткам, и начинают выделять токсин, стимулирующий диарею,
• затем они попадают внутрь клеток, и начинают выделять гемолизин, разрушающий клеточную цитоплазму,
• эндотоксин попадает в кровь. При этом патогенез приобретает клинические проявления, возникает лихорадка и нарушение самочувствия,
• колонии возбудителей смещаются к толстому кишечнику, закрепляются там и начинают размножаться в клетках стенки толстой кишки, вызывая нарушения свертывания крови, образование слизи и кровотечения. Это вершина клиники шигеллеза,
• в это время развивается первичная водянистая диарея. Патогенез заболевания таков, что вскоре она исчезает, так как возбудители уходят из тонкого кишечника в толстый, с развитием симптома колита.

Как правило, острая дизентерия протекает не более 2 недель, при сильном иммунитете. В случае хронических заболеваний и снижения иммунной защиты, возможно хроническое течение шигеллеза, которое проявляется стертой клинической симптоматикой. В таком случае выздоровление затягивается на месяц и более. При длительном течении всегда нужно иметь в виду возможность хронизации процесса.

Симптомы и течение

Какой инкубационный период бывает у дизентерии? Чаще всего, он протекает 3 – 4 дня, но может длиться и несколько часов. Человек становится заразным уже в конце инкубационного периода, в стадию начала заболевания, и даже раньше, когда никаких признаков инфекции пока нет.

Чаще всего дизентерия протекает в виде колита, поэтому опишем клинику колитического варианта течения болезни.

Как правило, острое начало заболевания вовсе не связано с какими – то мыслями о кишечной инфекции. Шигеллез манифестирует с общего инфекционно токсического синдрома. Появляется разбитость, головная боль, лихорадка, озноб, жар, иногда может падать артериальное давление и возникать брадикардия, вследствие токсикоза.

Спустя несколько часов появляются первые признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Дать определение этим болям сложно: вначале они тупые, разлиты по всему животу, и концентрируются около пупка. Далее боль становится все острее, перемещается влево и вниз, в левую подвздошную область.

Иногда несколько раз бывает жидкий водянистый стул, но это характерно для энтероколитического варианта.

Очень большие мучения пациенту приносят тенезмы – ложные позывы к дефекации, когда весь живот словно «выворачивает наизнанку». Но дефекации не происходит, и выделение слизи с кровью не приносит никакого облегчения. Поэтому больные дизентерией могут весь день провести «на горшке», а мучительные натуживания на фоне высокой лихорадки, разбитости и жажды могут осложниться кровотечением из геморроидальных узлов, трещинами заднего прохода, и даже ишемическими инсультами вследствие частого и непродуктивного натуживания. При тяжелой форме возникает парез сфинктера заднего прохода. В результате возникает «зияние» анального отверстия, через которое постоянно выделяются заразные гнойно – слизистые массы, похожие на мясные помои.

К осложнениям тяжелого колита относят инфекционно – токсический шок, перитонит, прободные язвы кишечника, кишечные кровотечения, токсическая энцефалопатия.

А теперь представьте, что в таком состоянии оказался целый экспедиционный корпус римской армии, состоящий из девяти легионов под командованием императора Флавия Клавдия Юлиана. Более половины войска было выведено из строя. Воды не было, в сухих полупустынях Персии солдаты страдали от жажды. Неудивительно, что потери были огромны.

Частота этого скудного стула может достигать 20-40 раз в сутки при среднетяжелых формах, и чаще. Эти симптомы в среднем, при процессе среднетяжелого течения, продолжаются около недели, с последующим выздоровлением.

В некоторых случаях, если причиной явился шигеллез Зонне, то возникает гастроэнтероколитический вариант, с тошнотой, рвотой, обильным жидким стулом и последующим умеренным колитом.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Как правило, диагностика шигеллеза в типичных случаях не представляет затруднений. Опорными критериями являются:

• эпидемический анамнез (связь с пищевыми продуктами),
• острое начало,
• типичный синдром колита,
• скудный стул со слизью и кровью,
• спазмированные и болезненные отделы толстого кишечника при пальпации.

Дизентерия еще более легко определяется в эпидемическом очаге. Подтверждается заболевание с помощью бактериологического исследования испражений, которое проводится 3 раза. В последнее время используют иммунологические методы (ИФА) на определение токсинов возбудителей дизентерии. Это позволяет ускорить диагностику.

Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с другими острыми кишечными инфекциями: сальмонеллезом, тифом, паратифами, кишечными формами иерсиниоза, холерой и другими заболеваниями.

Лечение

Как и при других кишечных инфекциях, должны быть соблюдены многие условия. Перечислим основные принципы терапии шигеллеза, которых должны придерживаться врачи:

• постельный режим и боксированный санузел с дезинфекцией, при тяжелых формах и признаках шока – бокс в условиях реанимации,
• диета (стол № 4) с полным термическим, механическим и химическим щажением воспаленного кишечника,
• этиотропная (антибактериальная терапия) с учетом лекарственной резистентности местных штаммов возбудителей шигеллеза до нормализации температуры и появлении стула,
• пациентом в легкой форме назначают химиопрепараты (нифуроксазид, фурагин, «Макмирор»),
• тяжелым пациентам назначают инфузии антибиотиков, дают поливалентный дизентерийный бактериофаг,
• при обезвоживании проводится оральная регидратация, или внутривенное введение электролитов, по показаниям. Выпивать нужно на 1,5 литра больше, чем выделено с мочой,
• симптоматическая терапия (жаропонижающие, спазмолитические препараты),
• ферментные препараты («Энзистал», «Панкреатин», «Фестал») для разрушения токсинов в просвете кишечника,
• индометацин для купирования диареи при атипичных формах,
• поливитамины,
• средства для борьбы с дисбактериозом на стадии выздоровления («Бактисубтил», «Линекс», «Хилак – Форте»).

При правильном и своевременном лечении дизентерия стала не страшна. Но нужно быть очень внимательным, если шигеллез возник у ребенка, или пожилого человека. Особенности течения таковы, что в условиях возникновения полиорганной недостаточности, может возникнуть угрожающее жизни состояние с летальным исходом.

Профилактика и мероприятия в очаге

Обычно пациентов выписывают не раньше, чем через 3-4 дня после полной нормализации здоровья и отрицательных данных бактериологического посева.

В том случае, если «попался» работник общественного питания, то проводится двукратное исследование кала, и он уходит на диспансерное наблюдение к инфекционисту с регулярной сдачей анализов: это заболевание страшно носительством.

Контактировавшие с заболевшим лица в коллективе наблюдаются и обследуются. Превентивное лечение не проводится, только в случае подтверждения заболевания бактериологически.

В заключение хочется отметить, что обсуждаемое нами заболевание – типичная болезнь «грязных рук». При тщательном соблюдении правил личной гигиены это заболевание обойдет стороной вас и ваших близких. Самое главное – не есть всякие сомнительные «салатики» в супермаркетах, а также покупать продукты «с рук», сойдя с поезда в жаркую летнюю погоду на незнакомом полустанке с бойкой торговлей.