ВИЧ и гепатит, относительно, тесно связаны между собой. Эти заболевания имеют много общего. При гепатите С одновременно с инфекцией вируса иммунодефицита наиболее распространённым источником инфекции является контакт с заражённой кровью или передача во время полового акта.
Кроме того, оба заболевания способны значительно ухудшить жизнь инфицированного человека (который, кстати, может прожить намного меньше, чем в случае отсутствия инфекции).
Вместе пришли и вместе вредят?
В случае с ВИЧ и гепатитом наиболее распространённые источники инфекции представляют собой:
- контакт с заражённой кровью,
- передача во время полового акта.
Процент людей, которые заражены обоими этими вирусами (ВИЧ и гепатит) в развитых странах составляет около 35% пациентов, страдающих от той или иной болезни. Это связано с тем, что большинство людей заражаются либо при незащищённом половом акте, либо во время внутривенного употребления наркотиков. В таких случаях может произойти либо заражение обеими патогенами одновременно, либо последовательно.
Нагрузка на печень
Гепатит С и ВИЧ крайне отрицательно сказываются на печени, следовательно, и на клетках печени. Однако, при ВИЧ для этого используется другой механизм, чем при гепатите. В то время, как вирусы гепатита поражают печёночную ткань, непосредственно, в случае ВИЧ-инфекции механизм является немного более сложным. При этой инфекции вирус не атакует непосредственно клетки печени (т.к. он «специализируется» на белых кровяных клетках), но к повреждению приводят лекарства, направленные на борьбу с этим вирусом. Как было показано в рамках многих исследованиях, лечение ВИЧ-положительных пациентов вызывает очень быстрое прогрессирование вируса гепатита С, т.к. терапевтические методы ускоряют превращение здоровой ткани печени в цирротическую, что, вместе с действием гепатита, приводит к печёночной недостаточности. Таким образом, при лечении ВИЧ-положительных пациентов следует иметь этот факт в виду и выбрать такое лекарство, которое не обременяет печень и не вредит ей.
Депрессия – как общий знаменатель?
Клинические исследования показали, что люди, страдающие от обеих инфекций (ВИЧ и гепатит С) гораздо чаще встречаются с депрессивными состояниями по сравнению с людьми, страдающими от одной или другой болезни по отдельности. Кроме того, такие пациенты хуже сотрудничают с врачами и медицинским персоналом. Люди с обеими недугами также, обычно, имеют гораздо более высокий уровень вирусной нагрузки вируса гепатита С, а это означает, что терапия заболевания менее эффективна. Лечение имеет успех только у 20% пациентов с гепатитом С 1 типа и у 50-70% у людей с гепатитом С 2 типа.
Лечение ВИЧ – важнее?
Если человек инфицирован обоими вирусами и печень была серьёзно повреждена, прежде всего должно быть начато лечение ВИЧ-инфекции. Но, если ВИЧ не лечится в течение 6-12 месяцев, это может иметь очень серьёзные последствия, от этого факта зависит то, сколько живут инфицированные люди. Кроме того, из-за повреждений печени приём некоторых лекарственных препаратов следует начинать, как можно, скорее. Тем не менее, если количество белых кровяных клеток, по-прежнему, относительно высокое, то можно на первое место поставить и лечение гепатита. В таком случае, печень, благодаря своей регенеративной способности, будет защищена от воздействия лекарственных средств против ВИЧ.
Коинфекция ВИЧ и вируса гепатита С (ВГС)
В последние годы ВГС-инфекция стала наиболее серьёзной медицинской проблемой ВИЧ-инфицированных лиц. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что присутствие инфекции гепатита С характерно, примерно, у 30% пациентов с ВИЧ-инфекцией. С другой стороны, распространённость ВИЧ-инфекции у людей, инфицированных вирусом гепатита С составляет 5-10%. Коинфекция ВИЧ/ВГС варьируется в зависимости от географического распределения. Например, в тех странах, где ВИЧ-инфекция передаётся, в основном, внутривенно среди наркоманов, примерно, 90% ВИЧ-инфицированных людей также инфицированы и ВГС.
Влияние ВИЧ на течение ВГС
Частота смерти от заболевания печени у ВИЧ / ВГС была в эпоху до ВААРТ 5-15%, в эпоху ВААРТ – 35-50%.
ВААРТ/HAART (Высокоактивная Антиретровирусная Терапия, Highly Active Anti-Retroviral Therapy).
Уровни виремии ВГС у людей, инфицированных ВГС/ВИЧ, в среднем, в 2 раза выше, чем у лиц, инфицированных только ВГС. Объяснением этого может служить тот факт, что вирус гепатита С среди ВИЧ-инфицированных реплицируется не только в гепатоцитах, но и в лимфоидных клетках. Известно также, что сопутствующий ВИЧ ускоряет прогрессирование ВГС.
Среднее время перехода инфекции вируса гепатита к стадии цирроза печени составляет 7 лет, тогда, как у моноинфицированных ВГС этот период дольше, примерно, в 3 раза. Кроме того, наблюдается в 3 раза более быстрое развитие фиброза печени у ВГС/ВИЧ, чем при одиночной инфекции ВГС. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у людей с коинфекцией ВГС/ВИЧ выше, чем у мнонинфицированных ВГС. Кроме того, смертность при ВГС/ВИЧ выше по сравнению с людьми с одиночной инфекцией ВИЧ.
Влияние ВГС на течение ВИЧ
Результаты исследований по изучению влияния ВГС-инфекции на прогрессирование ВИЧ-инфекции, в основном, неоднозначны. Только некоторые исследования показывают более медленное увеличение числа лимфоцитов CD4 после введения ВААРТ, или более быстрое прогрессирование СПИДа у инфицированных ВГС/ВИЧ. Антиретровирусные препараты могут вызвать серьёзную, но, обычно, обратимую гепатотоксичность. Гепатотоксичные эффекты наблюдались, например, при использовании препарата Невирапина. Другим примером может служить одновременное введение Рибавирина и Диданозина, что значительно увеличивает частоту индуцированных Диданозином побочных эффектов, таких, как фатальная симптоматическая гиперлактатемия, печёночная недостаточность и лактацидоз.
Одновременное применение Интерферона альфа и Эфавиренцема, теоретически, может взаимно усиливать депрессивное действие. Что касается возможных лекарственных взаимодействий, также желательно избегать совместного использования Зидовудина и Ставудина. Лечение хронического гепатита С у больных с инфекцией ВИЧ имеет, в среднем, худший прогноз, чем у ВИЧ-отрицательного населения. Учитывая тот факт, что в настоящее время стандартом лечения является пегилированный Интерферон в сочетании с Рибавирином, можно рассматривать возможность увеличения дозы лекарств или пролонгации терапевтического режима.
Ввиду частых рецидивов после 24 недель лечения вируса гепатита С с генотипом 2 и 3 у коинфицированных ВИЧ людей, рассматривается продление терапии до 48 недель. Положительный терапевтический эффект указывается, в частности, в лечении генотипов 1 и 4, при увеличении дозы Рибавирина. В одновременно проводящихся исследованиях проверяется гипотеза о том, что продление терапии снижается возможность рецидива заболевания, в то время, как более высокая доза Рибавирина должна улучшить раннюю реакцию на лечение.
Показания к инициированию лечения анти-ВГС
Терапия анти-ВГС, как правило, имеет небольшой эффект, если наблюдается снижение уровня лимфоцитов CD4 ниже значения 200 клеток/мм3. Кроме того, на этой стадии ВИЧ-инфекции, как правило, антиретровирусная терапия уже инициирована, и возникает потенциальный риск лекарственных взаимодействий. Подход к людям с уровнем лимфоцитов CD4, составляющим 200-500 клеток/мм3, строго индивидуален. Идеальными кандидатами для терапии ВГС-инфекции являются больные с уровнем лимфоцитов CD4 выше 500 клеток/мм3. Вместе с тем, антиретровирусную терапию и, таким образом, риски, связанные со взаимодействием лекарств, как правило, у таких людей можно отложить.
Острый гепатит С в сочетании с ВИЧ-инфекцией
Перспектива успешного лечения острого гепатита С значительно выше, чем в случае лечения хронического заболевания. В то время, как у ВИЧ-отрицательного населения, как правило, длительный вирусологический ответ бывает около 90%, одно небольшое исследование, изучающее лечения острого гепатита С с коинфекцией ВИЧ, показало 61% исчезновения РНК ВГС в конце лечения. Схема лечения острого гепатита С у коинфицированных пациентов с ВИЧ ещё не чётко установлена.
