Хирургическая инфекция: хроническая, острая и другие типы

Характеристика и виды хирургической инфекции

Термином «хирургическая инфекция» определяется тип заболеваний, вызванных проникновением патологических микроорганизмов в ткани после хирургической операции. Чаще всего такая инфекция сопровождается развитием очагов гнойного воспаления. В лечении используются антибактериальные препараты, а чаще всего требуется повторное оперативное вмешательство.

Причины развития хирургической инфекции

В общемедицинском плане развитие инфекционных послеоперационных осложнений связано с тем, что:

1. Хирургия развивается в направлении всё более и более сложных операций и становится всё более инвазивной (длительные операции, трансплантации, имплантации, обширные раны, решение сложных пороков развития).
2. Прогресс в медицине привёл к широкому применению иммунодепрессантов, антибиотиков и химиотерапии.
3. Важную роль играют процессы развития общества с участившейся миграцией пациентов, развитием болезней цивилизации, развитием транспорта, автомобилестроения и увеличением несчастных случаев на производстве.

На развитие хирургических инфекционных осложнений оказывают влияние следующие факторы:

• воздействие патогенных микроорганизмов;
• общее состояние пациента, напряженность иммунитета.

Инфекционные агенты

Местная хирургическая инфекция может возникнуть вследствие воздействия множества различных болезнетворных микроорганизмов. Наиболее распространёнными бактериями, вызывающими хирургические инфекции, являются:

• золотистый стафилококк;
• коагулазонегативный стафилококк;
• энтерококки;
• синегнойная палочка;
• энтеробактерии (сальмонеллы, кишечная палочка и др.).

Внешние источники микроорганизмов, вызывающих заражение раны, включают в себя:

• хирургический персонал,
• окружающую среду операционных залов,
• оборудование и материалы, доставленные в стерильное поле во время операции.

Входными воротами для проникновения инфекции в этом случае является непосредственно хирургическая рана. Любая операционная рана загрязняется до определённой степени. В зависимости от степени загрязнения в хирургии раны оцениваются, как:

1. Чистые раны, где есть мало рисков на развитие экзогенного или эндогенного загрязнения – послеоперационная грыжа, операция варикозного расширения вен и т.д.
2. Относительно чистые раны – характеризуются, в основном, эндогенными загрязнениями (состояния после операций жёлчного пузыря, аппендикса, без видимого воспаления этих органов).
3. Загрязнённые (контаминированные) раны – где присутствуют условия для исходной загрязнённости, в основном, содержимым внутренних органов (операции на неподготовленном кишечнике, мочевыводящих путях).
4. Инфицированные или сильно загрязнённые раны, которые первоначально поражены обширной инфекцией (перитонит, торакальная эмпиема, абсцессы).

Частота развития инфекционных осложнений увеличивается соответственно увеличению степени загрязнения раны.

Общее состояние пациента

Ослабление естественной напряженности иммунитета способствует развитию хирургической инфекции. Такое ослабление может быть вызвано предшествующей операцией, а также сопутствующими заболеваниями: онкологией, сахарным диабетом, любыми хроническими недугами.

Увеличение риска заражения, кроме вторжения патогенных микроорганизмов и ослабления иммунного ответа, зависит также от следующих факторов:

• пожилой или детский возраст;
• состояние питания (недостаточное питание);
• курение;
• ожирение;
• регулярное использование стероидных гормонов;
• наличие очагов инфекции в различных местах тела;
• длительность периода предоперационной госпитализации.

Закрытое пространство

Тот факт, что постоперационные инфекционные осложнения развиваются в условиях закрытого пространства хирургической раны, способствует активному размножению гноеродных бактерий.

Особенно благоприятные условия для возникновения острой гнойной хирургической инфекции создаются в области недостаточно активного кровоснабжения, или в естественных полостях человеческого тела с узким выходом (аппендикс, жёлчный пузырь, мочевая система).

Распространение инфекции в хирургической ране поддерживается и посторонними включениями (камни, швы, паразиты).

Пути распространения хирургических инфекций

Хирургическая инфекция (острая или хроническая) может распространяться следующими путями:

1. Распространение воспаления через лимфатические пути является специфическим для стрептококковой и стафилококковой инфекции, имеет характерные симптомы и сопровождается отёком локальных лимфатических узлов.
2. Распространение микроорганизмов гематогенным путём, через кровоток, что приводит к образованию так называемых инфекционных отдалённых метастазов.
3. В случае поверхностной инфекции возможно распространение по протяженности, т.е. рост первичного очага гнойного воспаления.

Классификация хирургической инфекции

Хирургические инфекции можно разделить на 2 типа:

1. Острая хирургическая инфекция.
2. Хроническая хирургическая инфекция.

   

Эти 2 типа отличаются длительностью течения и яркостью проявлений клинической картины.

Выделяют также поверхностные, глубокие и органные/полостные хирургические инфекции.

Поверхностные инфекции в месте хирургического вмешательства

• Заражение происходит через 30 дней после операции.
• Инфекция затрагивает только кожу и подкожную клетчатку.
• Присутствуют гнойные выделения из поверхностного разреза.
• Присутствует, по меньшей мере, один из симптомов инфекции: боль, локализованный отёк, покраснение, повышение температуры кожи вокруг раны.

Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства

• Заражение происходит через 30 дней после операции или до 1 года в случае размещения имплантатов.
• Инфекция затрагивает глубокие мягкие ткани.
• Присутствуют гнойные выделения из глубокого разреза, но не из внутренних органов.
• Края раны расходятся самопроизвольно.
• Присутствует, крайней мере, один из следующих признаков: температура около 38°C, локализованная боль (под давлением), чувствительность при пальпации.

Инфекция органа/полости в месте хирургического вмешательства

• Заражение происходит через 30 дней после операции или до 1 года в случае размещения имплантатов.
• Инфекция затрагивает любые органы, кроме тех, которые подвергались хирургическому вмешательству.
• Присутствие гнойных выделений из дренажа, который находится в теле/органе.

Отдельные виды хирургической инфекции

Флегмона

Флегмоной называется разлитое воспаление подкожной жировой ткани, не имеющее четких границ.

Абсцесс

Абсцесс – гнойное расплавление тканей с образованием полости, заполненной гноем и ограниченной капсулой. Абсцесс может располагаться в любом органе или ткани.

Эмпиема

Эмпиема – скопление гноя в той или иной полости человеческого тела или в полом органе (эмпиема жёлчного пузыря, эмпиема грудной клетки).

Фурункул

Фурункул – это поражение инфекцией волосяного фолликула, может быть единичным или множественным (фурункулез).

Карбункул

Карбункул представляет собой комбинацию из нескольких фурункулов под кожей.

Гидраденит

Речь идёт о воспалении потовых желез в подмышечных впадинах, в паху или перианальной области.

Рожа

Рожа является стрептококковым заболеванием кожи. Характеризуется сочетанием симптомов местного воспаления с признаками общей интоксикации.

Эризипелоид

Это инфекционное заболевание кожи, вызванное возбудителем Erysipelothrix rhusiopathiae. Передается при обработке свежего инфицированного мяса, особенно часто – свинины.

Клостридиальная инфекция

Самой известной и наиболее опасной инфекцией из этой группы является столбняк, но есть и много других инфекций, вызванных клостридиями, в частности, газовая гангрена (флегмона).

Панариций

Острое нагноение, локализующееся на пальцах рук (реже – ног).

Паронихия

Паронихия представляет собой очаг инфекции, расположенный возле ногтевого ложа.

Признаки хирургических инфекций

Хирургические инфекции характеризуются сочетанием местных симптомов (боль, краснота и отек) с признаками общей интоксикации организма: лихорадкой, головной болью, ломотой в мышцах и костях, учащением сердцебиения, чувством разбитости.

Диагностика

Диагностика хирургических инфекций руководствуется следующими критериями:

1. Клиническими признаками, которые всегда зависят от тяжести состояния. Они представлены общей слабостью человека, усталостью, лихорадкой, ознобом, чувством жажды, мышечными и суставными болями, изменениями психики (апатией или, напротив, агрессией).
2. Результатами методов визуализации (рентгенография; компьютерная томография (КТ); ультразвуковое исследование (УЗИ); ангиография; магнитно-резонансная томография (МРТ) и др.).
3. Результатами диагностических операций. Диагностическая операция является в настоящее время редко используемым методом в хирургии и рекомендуется только в неопределённых и экстренных случаях.
4. Гистологическими и патологоанатомическими исследованиями, а также традиционной биопсией.
5. Результатами лабораторных исследований:

• гематологического – изменения в белых компонентах крови (не только лейкоцитоз, но также лейкопения и тромбоцитопения);
• биохимического – в основном, исследования белков острой фазы – С-реактивного белка, иммуноглобулинов, изменения минералограммы, печеночных проб;
• микробиологического – на основе изучения культуры патогенных бактерий, вызвавших развитие инфекции;
• серологического и иммунологического – эти тесты редко используются в хирургии, лишь при отдельных сложных и редких инфекциях;
• радиоиммуноанализ – предназначен для специфической идентификации конкретных медиаторов воспаления.

Лечение хирургических инфекций

Лечение хирургических инфекционных осложнений может быть консервативным или оперативным.

Консервативное лечение включает в себя антибактериальную терапию, дезинтоксикационные меры, иммунотерапию, применение обезболивающих, десенсибилизирующих, стимулирующих средств. Эти меры эффективны на стадии инфильтрации, когда гнойники еще только начинают развиваться.

На стадии нагноения применяется оперативное вмешательство с целью удаления гнойника и ограничения распространения инфекции.

Антибактериальная терапия

Вместе с хирургическим лечением пациенту обязательно назначают антибиотики в виде внутривенных или внутримышечных инъекций для  профилактики инфекционных осложнений.

Антибиотики подразделяются на бактерицидные (уничтожающие микробы) и бактериостатические (приостанавливающие деятельность болезнетворных бактерий). При лечении хирургических инфекций выбор останавливается в первую очередь на бактерицидных антибиотиках. Выбор антибактериального препарата зависит также от чувствительности к нему возбудителя инфекции. Эта чувствительность определяется лабораторно, на культуре бактерий, выращенных на питательных средах.

Антибиотическая профилактика особенно важна для того, чтобы предотвратить воспаление в хирургической ране. Она может быть одноразовой или проведённой в несколько этапов, в разное время до операции. Цель такой профилактики состоит в том, чтобы достичь и поддерживать эффективную концентрацию выбранного антибиотика в тканях операционного поля в течение всей процедуры и в период сразу после нее.

Иммунотерапия

Наиболее показательным примером такого лечения является профилактика и лечение столбняка, но в терапии других хирургических инфекций этот метод неэффективен. Помимо специфической иммунотерапии возможно поддержание иммунитета путем применения препаратов-иммуномодуляторов.

Физиотерапевтические процедуры применяются лишь на стадии реабилитации.

 

Современный взгляд на внутрибольничные инфекции у хирургических больных

Патогенные микроорганизмы способны повышать свою инфекционную активность в изменившихся условиях макроорганизмов и при иммуносупрессии.

Во многих случаях инфекционные хирургические осложнения  возникают вследствие синергетического (совместного) действия нескольких болезнетворных микроорганизмов. Для объяснения микробного синергизма было предложено несколько гипотез. Если развивается инфицирование смешанной аэробной и анаэробной флорой, оно может быть инициировано взаимной защитой от фагоцитоза и внутриклеточного уничтожения микроорганизмов. В этой ситуации физические условия благоприятны для размножения и развития анаэробных бактерий, не нуждающихся в присутствии кислорода.

Профилактика

Методы предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений можно разделить на:

1. Предоперационные.
2. Интраоперационные.
3. Послеоперационные.

Предоперационная профилактика

1. Самая короткая госпитализация перед операцией.
2. Дооперационный антисептический душ уменьшает микробную колонизацию кожи до 9 раз; для достижения максимальной антимикробной активности рекомендуется душ несколько раз повторить.
3. При запланированных вмешательствах требуется санация имеющихся очагов инфекции, лечение хронических заболеваний.
4. Предоперационное бритьё хирургического участка бритвой связано со значительно более высоким риском инфицирования, чем при бритье с помощью ножниц или депиляционных средств. Результаты некоторых исследований даже предполагают возможность полностью отказаться от удаления волос при определённых обстоятельствах. Повышенный риск развития раневой инфекции объясняется микроскопическими ранками кожи, в которых микроорганизмы могут оседать и размножаться.
5. Антибиотическая профилактика предполагает применение определённых антибактериальных препаратов для снижения заболеваемости. Следует принять во внимание, что использование метода антибактериальной профилактики не отменяет создания асептических условий и адекватной подготовки больного.

Интраоперационная профилактика

1. Необходимо использовать все меры асептики и барьерные методы ухода.
2. Члены хирургической бригады, которые имеют непосредственный контакт со стерильным операционным полем или стерильными инструментами и материалами, используемыми в хирургической области, перед операцией должны провести дезинфекцию рук, надеть стерильный халат и перчатки.
3. Хирургическая бригада, в том числе анестезиолог, должна при входе в операционную комнату надеть маску, которая полностью закрывает рот и нос, иметь её на лице на протяжении всей операции. Хирургические шапочки должны покрывать весь волосяной покров на голове.
4. Хирургические халаты должны соответствовать действующему законодательству (быть устойчивыми к проникновению жидкостей). Целесообразно и удобно использовать одноразовые халаты и маски.
5. Важна правильная подготовка кожи пациента в операционной комнате, особенно соблюдение времени экспозиции дезинфицирующего средства и начало операции только после его высыхания. Антисептик наносится кругами, начиная с места запланированного надреза.

Послеоперационная профилактика

1. Разрез, который был первично закрыт, необходимо покрыть стерильной повязкой, которая должна присутствовать на ране в течение 24-48 часов после операции.
2. Важно придерживаться принципов антисептики при перевязке и при любом контакте с хирургическим участком.
3. При перевязке следует использовать стерильные материалы и инструменты.
4. При выписке пациента необходимо его самого и членов его семьи проинформировать о правильном уходе за раной, симптомах инфекции и необходимости немедленно сообщать о таких признаках.