Отек легких – симптомы и лечение

Что такое отек легких? Легочный отек (англ.: pulmonary oedema) представляет собой накопление жидкости в ткани легких, что приводит к нарушению их функции, которая заключается в обмене газов между кровью и внешней средой. В продвинутой стадии отек легких последствия может иметь серьезные последствия, в т.ч. дыхательную недостаточность.

Больной-непрофессионал не обязательно распознает заболевание. Среди симптомов – ощущение одышки и исходящая из нее тревога. Дыхание становится частым, сопровождается отхаркиванием жидкости, которая может быть пенистой и розовой. Наблюдается потливость по всему телу.

Наиболее распространенной причиной заболевания является неспособность сердца качать кровь (недостаточность левого желудочка, острый инфаркт миокарда и т.д.). Поэтому кровь накапливается в легочных сосудах («до сердца»), и при повышенном давлении приводит к фильтрации жидкостей из крови в альвеолы. Так нарушается обмен дыхательных газов, поскольку мощность альвеол уменьшается из-за присутствия жидкости. По этой причине в случае ухудшения состояния происходит синюшность периферийных частей тела (уши, кончики пальцев, губы).

Другой возможной причиной является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Это повреждение стен альвеол и межальвеольных перегородок, которые становятся все более проницаемыми и позволяют проникновению жидкости или цельной крови к альвеоле. Это происходит при серьезном воспалении легких, а также при шоке, отравлении некоторыми лекарствами, вдыхании дыма и токсичных газов, аспирации…

В случае внезапного начала симптомов, указанных выше, необходимо вызвать скорую помощь. Если состояние больного это позволяет, целесообразно посадить его на стол, а ноги оставить свободно висеть вниз, чтобы уменьшить возвращение венозной крови из нижней части тела.

Отек может развиться также вследствие прямого нарушения ткани легкого – например, при воспалительном процессе (пневмония), повреждении при вдыхании токсичных, раздражающих веществ, аллергических реакциях, почечной недостаточности, радиации и т.п.

При таком расстройстве, как отек легких, лечение зависит от основной причины. В тяжелых случаях человек должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии и, при необходимости, подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. В случае отсутствия лечения заболевание может привести к коме и к смерти, потому что основным осложнением является гипоксия (недостаточная оксигенация тканей).

Основная информация

Отек легких – это опасное состояние, когда в легких накапливается кровяная жидкость, которая фильтруется в альвеолы из окружающей среды. Как возникает это состояние, и какие последствия возможны, рассмотрим далее.

Прежде всего, необходимо вкратце рассказать о строении легких. К каждому из них ведет бронх, который в легком разветвляется на все более мелкие трубки. В конце самых маленьких трубок находятся миллионы тонкостенных мешочков – альвеол. Вокруг них – паутинка кровеносных сосудов. Эти сосуды выходят из правой половине сердца, проходят через легкие и, в конечном итоге, проходят к левой половине сердца.

Тонкие стенки альвеол и кровеносные сосуды, прилегающие к ним, хотя и не позволяют передавать кровь в альвеолы, но обеспечивают прохождение кровяных газов. Из крови в альвеолы легких проходит углекислый газ, а из альвеол в кровь – кислород. Если по каким-либо причинам пропускная способность возрастает и кровяная жидкость фильтруется в альвеолы, возникает отек легких.

Каковы могут быть причины указанного состояния? Их существует много, но, в целом, все можно свести к 2 категориям.

1. Кардиогенная (сердечная) причина основывается на нарушении функции сердца. Основная причина заключается в недостаточности левого желудочка. Если происходит нарушение работы левой половины сердца, оно не может справиться с перекачиванием крови в большое кровообращение. Кроме того, кровь начинает накапливаться в передней части левой половины сердца, то есть в малом круге кровообращения. Кровяное давление в малом круге кровообращения увеличивается, вследствие чего жидкость фильтруется в альвеолы. Причины разнообразны – от повреждения сердечной мышцы, ишемической болезни сердца (включая сердечный приступ), до заболеваний клапанов сердца и нарушений сердечного ритма.
2. Некардиологические (не сердечные) причины – это причины, не связанные с сердцем. Следует отметить, что они намного более редки, поэтому, упомянем о них лишь незначительно. Эта группа включает в себя состояния, связанные с повреждением слизистой оболочки альвеол, что вызывает приток жидкости в альвеолы. Такая ситуация известна как ARDS (острый респираторный дистресс-синдром), или шоковое состояние легкого.

Основным проявлением является одышка, которая при сердечной недостаточности усложняется ночью, когда человек находится в положении лежа. В связи с этим он вынужден подкладывать под голову больше подушек и спать в полусидячем положении. Появляется кашель – сначала сухой и раздражающий. По мере того, как количество жидкости в альвеолах начинает расти, он становится влажным, откашливается розового цвета жидкость.

Диагностика

В диагностике помогают клинические признаки и информация о любой предыдущей болезни сердца. При прослушивании стетоскопом определяются влажные шумы в легких, вызванные жидкостью. На рентгенограмме грудной клетки видно умножение сосудистого рисунка, который указывает на застой крови в легочных артериях. Довольно часто при физическом осмотре и рентгенограмме выявляется присутствие воды в легких.

Основы лечения

При кардиогенном отеке терапия направлена на отвод жидкости и, тем самым, уменьшение ее объема в легких. В этих целях используются так называемые диуретики. Эти препараты вызывают повышенное выделение воды почками и, тем самым, уменьшение объема жидкости в кровеносных сосудах. Идеальными препаратами являются те, которые имеют быстрый эффект и могут быть введены внутривенно – в частности, лекарства, содержащие фуросемид.

Кроме того, больному вводятся препараты для облегчения дыхания, при необходимости проводится ингаляция кислорода. В тяжелых случаях человек должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии и, при необходимости, подключен к искусственной вентиляции легких. В дополнение к этим мерам необходимо выяснить, почему произошло нарушение работы сердца.

Патогенез

Легкие имеют два основных отделения: экстраваскулярные интерстиции и альвеолярного пространства. Альвеолярный воздух отделяется от интерстиции альвеолярным эпителием, который практически непроницаем для белков. Белки, задержанные таким способом, представляют собой значительную осмотическую силу, предотвращающую перенос воды в альвеолы.

В противоположность этому, эндотелий легочных капилляров, который отделяет интерстициальное пространство от внутрисосудистого, для белков не полностью непроницаем. Переходить жидкости сквозь него, следовательно, легче. Количество жидкости, протекающей через капиллярный эндотелий, определяется размером эндотелиальной поверхности, проницаемостью альвеолярного эпителия и общим давлением, которое ответственно за перенос жидкости.

Дисбаланс в любом из факторов, определяющих перенос жидкости (эндотелиальной и эпителиальной проницаемости, гидростатическом давлении, онкотическом давлении) может привести к отеку легких (при превышении мощности лимфодренажа).

Как проявляется заболевание?

Общие признаки проявляются следующим образом:

• одышка – обычно ухудшается в положении лежа на спине (человек вынужден спать на нескольких подушках);
• кашель – особенно, сухой и раздражающий;
• в тяжелых случаях – кровохарканье;
• обильное потоотделение;
• тревога;
• бледность;
• производство розовой пенистой мокроты;
• крепитация или хрипы, нарушение дыхания, затрудненная перкуссия.

Отек легких развивается в 3 этапа:

1. Предотечная фаза – ускоряет движение жидкости из капилляров в интерстиции. Эндотелиальные свободные связки могут быть расширены увеличенным фильтрационным давлением или токсическим повреждением. Несмотря на увеличение транссудации, интерстициальный объем не увеличивается, поскольку лимфатический отток увеличивается одинаково.
2. Интерстициальный отек – возникает, когда жидкость, фильтруемая из капилляров, превышает дренажную способность лимфатических сосудов и начинает собираться в податливом интерстициальном пространстве вокруг бронхиол, артериол и венул. Избыток жидкости может быть значительным (вес легких увеличивается до 30%), но присутствует только в экстраальвеолярной интерстиции, и поэтому газообмен ухудшается немного. С увеличением интерстициального давления уменьшается податливость легочной ткани и усиливается легочное сосудистое сопротивление. Легочная гипертензия способствует дальнейшему рефлекторному сужению сосудов при раздражении рецепторов J, расположенных на развилке мелких легочных артерий.
3. Альвеолярный отек – превышение объемной способности свободного интерстициального пространства и расширение менее податливого интерстициального пространства. Дальнейшее альвеолярное затопление может быть вызвано двумя механизмами. Первый является косвенным, когда жидкость течет из мельчайших бронхиол. Второй – прямой, когда давление приводит к разрушению «плотных соединений» альвеолярной мембраны.

Кардиогенный отек легких

Кардиогенная форма является наиболее распространенной формой отека легких, вызванной повышением легочного капиллярного давления, при повышенном давлении в левом предсердии. Острый кардиогенный отек является наиболее драматическим симптомом левожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина

От ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки отек отличается быстрым развитием легочной капиллярной гипертензии. Симптомы кардиогенного отека легких:

• внезапное появление одышки;
• кашель;
• беспокойство.

Больной человек выкашливает розовую пенистую жидкость. Если причиной является острый инфаркт миокарда, у человека, как правило, сильная боль в области сердца. Частота дыхания увеличивается, крылья носа расширены, при вдохе происходит втягивание межреберных и надключичных отверстий, что отражает высокое отрицательное давление. Дыхание шумное, слышны хриплые звуки. Из-за низкого сердечного выброса и повышения симпатического тонуса происходит обильное потоотделение, кожа принимает синюшный оттенок.

Лечение

Решение, как лечить отек легких кардиогенной природы, принимается исключительно врачом. Требуется госпитализация, внутривенное введение нитратов и петлевых диуретиков, вдыхание кислорода, морфина, все процедуры проводятся в сидячем положении.

Лечение на догоспитальном этапе

Предпринимаются следующие меры:

• нагретый увлажненный кислород вводится носовыми трубками;
• сидячее положение с опущенными нижними конечностями;
• турникеты на конечности;
• от 40 до 80 мг фуросемида;
• Нитроглицерин или Изосорбида динитрат;
• седативные препараты;
• быстрая транспортировка в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапии.

Отек легких в связи с увеличением перфузии или реперфузии

Некоторые медицинские процедуры способствуют расширению регионального легочного потока:

• создание замыкания при операции цианостических врожденных пороков сердца;
• после резекции легких;
• после тромбэндартерэктомии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии;
• после дилатации периферического стеноза легочной артерии;
• при массивной тромбоэмболии легочной артерии может быть отеку легких, вызванный чрезмерной перфузией в неэмболизированных областях.

Лечение

Лечение заключается в ограничении потребления жидкости, минимизировании гравитационного воздействия на капиллярное давление в пораженном легком и поддержании оптимального насыщения кислородом.

Отек легких вследствие гипергидратации

Отек из-за почечной недостаточности (уремия легких), в первую очередь, вызван гипергидратацией вследствие увеличения объема циркулирующей крови. Часто присутствующая анемия может дополнительно увеличивать сердечный выброс. Все это приводит к высокому капиллярному давлению. Гипопротеинемия уменьшает онкотическое давление, и сердечная функция может быть повреждена ближе неопределенным уремическим токсином. Некоторые больные с острым отеком легких имеют нормальное диастолическое давление в легочной артерии и отечную жидкость с высоким содержанием белка, поэтому может также быть затронута проницаемость капилляров.

Лечение

Диализ ведет к снижению объема циркулирующей крови и к уменьшению отека.

Отек вследствие гипопротеинемии

Сама гипопротеинемия не вызывает заболевания, но может внести свой вклад в его создание. При уменьшении плазменного онкотического давления происходит  транссудация жидкости при более низком капиллярном давлении. Гипопротеинемия по различным причинам или чрезмерное поступление неколлоидных жидкостей приводят к гравитационно зависящему периферическому отеку без увеличения системного венозного давления.

Лечение

Требуется тщательная коррекция низкого онкотического давления путем введения Альбумина.